La connaissance de votre passé médical nous est indispensable pour adapter notre conduite thérapeutique. Nous vous remercions de bien vouloir remplir ce questionnaire assidûment.
Le patient présente-t-il une des affections suivantes ? (Si oui cochez et précisez éventuellement)
Le patient a t-il une allergie ? (Si oui précisez)
Veuillez cocher la case pour vérifier que vous n'êtes pas un robot.
Veuillez renseigner les champs obligatoires avant d'envoyer le formulaire.
Les adresses email ne sont pas identiques.
Vos données ont été envoyées avec succès
