MEDICAL

La connaissance de votre passé médical nous est indispensable pour adapter notre conduite thérapeutique. Nous vous remercions de bien vouloir remplir ce questionnaire assidûment.

Le patient présente-t-il une des affections suivantes ? (Si oui cochez et précisez éventuellement)

Le patient a t-il une allergie ? (Si oui précisez)