Cabinet du Dr. PAULET

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38 BIS RUE EVRARD
42350 LA TALAUDIERE

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MEDICAL

QUESTIONNAIRE MEDICAL CONFIDENTIEL

La connaissance de votre passé médical nous est indispensable pour adapter notre conduite thérapeutique. Nous vous remercions de bien vouloir remplir ce questionnaire assidûment.

PARENT OU RESPONSABLE LEGAL

Nom :

Prénom :

Email

Vérification de l'adresse email

Situation familiale à préciser (parents mariés, séparés…) :

PATIENT

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Tél. portable :

Email

Nom de votre dentiste traitant :

Date du dernier contrôle :

Nom de votre médecin traitant :

Le patient présente-t-il une des affections suivantes ? (Si oui cochez et précisez éventuellement)

Pathologie chronique :

Oui

Non

Si oui, précisez :

Pathologie infectieuse (herpès, hépatite, VIH…) :

Oui

Non

Si oui, précisez :

Diabète :

Oui

Non

Si oui, précisez :

Pathologie cardiaque, troubles de la coagulation :

Oui

Non

Si oui, précisez :

Maladie héréditaire :

Oui

Non

Si oui, précisez :

Troubles neurologiques :

Oui

Non

Si oui, précisez :

Troubles de la croissance, hormonaux :

Oui

Non

Si oui, précisez :

Problèmes posturaux (scoliose, pieds plats…) :

Oui

Non

Si oui, précisez :

Troubles alimentaires :

Oui

Non

Si oui, précisez :

Asthme :

Oui

Non

Si oui, précisez :

Traitement(s) en cours :

Oui

Non

Si oui, précisez :

Le patient a t-il une allergie ? (Si oui précisez)

Le patient a t-il une allergie ? (Si oui précisez)

Oui

Non

Si oui, précisez :

Métaux :

Oui

Non

Si oui, précisez :

Anesthésique chez votre dentiste :

Oui

Non

Si oui, précisez :

Autres :

Oui

Non

Si oui, précisez :

Le patient a t-il des affections ORL ?

Rhumes chroniques

Sinusites

Angines

Otites

Apnées du sommeil

Le patient a-t-il été opéré ?

Des amygdales

Des végétations

Paracentèse

Avez-vous déjà suivi un traitement d’orthodontie ?

Oui

Non

Orthophonie en cours ?

Oui

Non

Sensibilités dentaires ?

Oui

Non

Grincement des dents ?

Oui

Non

Rongez-vous vos ongles ?

Oui

Non

Succion du pouce (ou tétine) ?

Oui

Non

Claquement/Blocage des mâchoires ?

Oui

Non

Dormez-vous bien la nuit ?

Oui

Non

Avez-vous l’impression de respirer par?

Le nez

La bouche

Les deux

Ronflements la nuit?

Oui

Non

Si vous êtes une fille, êtes-vous réglée ?

Oui

Non

Fumez-vous ?

Oui

Non

Fréquence du brossage des dents :

1 fois/jour

2 fois/jour

3 fois/jour

Pratique d’un sport ?

Oui

Non

Message

Comment avez-vous connu le cabinet ?

Dentiste

Médecin

Famille

Ami

Ecole

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Mardi	8h30 - 13h30, 14h - 18h30
Mercredi	8h - 13h, 13h15 - 17h45
Jeudi	8h30 - 13h30, 14h - 19h
Vendredi	Fermé
Samedi	Fermé
Dimanche	Fermé

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